Vitor Alves Cruz, Luciana Rodrigues de Alencar, Camila Guimarães.

Introdução:

A vasculite livedóide é uma enfermidade crônica caracterizada por
trombose intra-luminal das vênulas da derme, associada a mínima ou nenhuma inflamação. Manifesta-se clinicamente por ulcerações dolorosas em tornozelos e dorso dos pés, que evoluem em semanas para cicatrizes atróficas com pigmentação livedóide. Embora não exista consenso em relação ao seu tratamento, a maioria dos autores recomenda o uso de anti-agregantes plaquetários e vasodilatadores como tratamento inicial, reservando o uso de imunomoduladores para os casos não respondedores à antiagregação. Os autores relatam um caso de vasculite livedóide refratária ao uso de AAS e pentoxifilina, com boa resposta ao Danazol. ¹

Relato de caso:

Paciente do sexo feminino, 39 anos, apresentava lesões cutâneas máculo-papulares em tornozelos e dorso dos pés, de início há quatro meses e evolução para úlceras extremamente dolorosas. Exames complementares: Hemograma normal; provas de atividade inflamatórias = normais; FAN
negativo; ANCA negativo; fator reumatoide negativo; anticardiolipinas
negativas; anticoagulante lúpico negativo. Biópsia de pele = oclusão de vasos da derme por depósito de fibrina e trombose, sem sinais de vasculite. Achados compatíveis com vasculite livedóide. Iniciado AAS 100 mg/dia pentoxifilina 1200 mg/dia, sem melhora do quadro após 4 semanas. Associada a prednisona 60 mg/dia, por mais 4 semanas, também sem alívio dos sintomas. Optou-se por associar o danazol 200 mg/dia e diminuir a dose do corticóide. A paciente evoluiu com cicatrização das úlceras e melhora da dor.

Discussão:

A vasculopatia livedóide é uma manifestação cutânea de diversas
doenças que levam a trombose não inflamatória de vasos dérmicos, um
tromboembolismo venoso localizado. Entretanto, como a etiopatogenia não
está completamente elucidada, muitos casos permanecem como idiopáticos. As trombofilias e as doenças autoimunes são as condições mais comumente associadas. 2 Em função do envolvimento de mecanismos trombogênicos ou deficiência na fibrinólise, as opções terapêuticas envolvidas visam interferir nos distúrbios hemostáticos microcirculatórios.²

O Danazol é uma droga esteroide androgênica, com atividade
fibrinolítica endógena, aumentando a atividade das enzimas do plasminogênio. Wakelin e colaboradores relataram sucesso no tratamento de pacientes que apresentação anticardiolipina positiva, na dose de 200 mg/dia. Hsiao no entanto descreveu sucesso no tratamento de formas idiopáticas. Outro fibrinolíticos podem ser utilizados como o rt-PA em baixa dose, em associação a heparina não fracionada em dose baixa. ³ ⁴
Drogas de ação antiplaquetária também podem ser empregadas.
Dentre elas destacam-se o ácido acetilsalicílico, o cilostazol e as tienopiridina (clopidogrel e ticlopidona). Alguns autores recomendam a associação destas drogas com vasodilatadores, particularmente a nifedipina.¹ O uso de anticoagulantes também tem sido frequentemente indicado, em função do componente trombogênico frequentemente envolvidos na doença. Os cumarínicos devem ser utilizados em doses baixas (2 mg/dia) visando um RNI entre 1.5 e 2.0. A varfarina deve ser utilizada por até dois meses após a cicatrização das úlceras, sendo re-introduzida se necessário e caso de novo surto. As heparinas apresentam efeitos antitrombóticos significativos: inibição do fator X ativado, aumento da atividade fibrinolítica, por elevar o t-PA e liberação do inibidor da via do fator tecidual. O custo do tratamento, particularmente com as heparinas de baixo peso molecular é elevado, sobretudo se comparado do AAS, vasodilatadores e pentoxifilina. No entanto, em casos refratários de vasculopatia livedóide, os benefícios superam os custos por propiciar retorno as atividades sociais e laborativas. 6 Outras terapias de mecanismos desconhecidos podem ser utilizadas em casos refratários, como o uso da imunoglobulina endovenosa, a oxigenioterapia hiperbárica, o iloprost endovenoso e a ciclosporina.¹ O caráter recorrente das ulcerações características da vasculopatia livedóide dificulta a avaliação da eficácia do tratamento utilizado, uma vez que a melhora do quadro pode representar resultado exclusivo da história natural da doença. O parâmetro mais importante na avaliação do sucesso terapêutico é o sintoma de dor, que tem caráter isquêmico. ¹ Infelizmente é relativamente comum o achado de pacientes com formas refratárias da doença, particularmente casos com úlceras extensas, dolorosas, e de difícil cicatrização. ²

Conclusão: Dada a frequência significativa dos casos considerados não
responsivos ao tratamento antiplaquetário e vasodilatador, é importante o
conhecimento de outras terapias medicamentosas para controle desta
enfermidade. O danazol, em nosso caso, se mostrou eficaz e seguro,
representando uma importante alternativa no tratamento da vasculite livedóide não responsiva ao uso de AAS e pentoxifilina.

Bibliografia:

1- Criado PR, Sotto MN, Aoki V, et al. Vasculopatia livedóide: uma doença
cutânea intrigante. An Bras Dermatol, 2011; 86(5): 961-977
2- Jorge AD, Fantini BC, Rivitti EA, Benabou JE, Vasconcellos C, Criado
PR. Análise da freqüência de trombofilia em pacientes com atrofia
branca de Milian. An Bras Dermatol. 2007;82:25-33.
3- Wakelin SH, Ellis JP, Black MM. Livedoid vasculitis with anticardiolipin
antibodies: improvement with danazol. Br J Dermatol. 1998;139:935-7
4- Hsiao GH, Chiu HC. Low-dose danazol in the treatment of livedoid
vasculitis. Dermatology. 1997;194:251-5.
5- Di Giacomo TB, Hussein TP, Souza DG, Criado PR. Frequency of
thrombophilia determinant factors in patients with livedoid vasculopathy
and treatment with anti coagulant drugs – a prospective study. J Eur
Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1340-6.
6- Hesse G, Kutzner H. Therapeutic use of low molecular weight heparin for
capillaritis alba. Phlebologie. 2008;37:259-65.